健康診断（契約健診機関以外または契約内容以外を受診する場合）管理No. 4-04
- ※プリントアウトして使用してください。
- ※必要事項を記入の上提出してください。
健診・人間ドックの補助金を申請するとき
| 必要書類 | 対象者 | 手書き用 | Excel 入力用 |
記入例 |
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| （被保険者 本人用） 健診費用支給申請書 |
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| （被扶養者 家族用） 健診費用支給申請書 |
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| （任意継続被保険者 本人用） 健診費用支給申請書 |
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| （海外医療機関受診 赴任者用） 健診費用支給申請書 |
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【添付書類】
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| 提出期限 | 健診後すみやかに | |||
| 対象者 |
以下の健診を受診した被保険者、被扶養者 （被保険者） １．生活習慣病 ２．人間ドック ３．脳ドック （被扶養者） １．家族健診 |
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| 提出先 | 総務・人事担当者 | |||
| 備考 | 健診日及び申請時に当健保組合の資格を有していること | |||