申請書一覧
管理No. 5-01

【Excel・Wordファイル利用時の注意】
Excel・Wordファイルはご利用のパソコンの任意の場所に保管してご利用ください。
（正常に作動しない場合があります）
各書式の「被保険者証の記号・番号」欄については、以下のいずれかでご確認ください。
①マイナポータル、②資格情報のお知らせ、③資格確認書

健康保険の資格に関する書式

No 書類名 手書き用 Excel入力用 記入例
1 健康保険　資格情報のお知らせ再交付申請書
2 健康保険　資格確認書滅失届
3 健康保険　資格確認書回収不能届
4 健康保険　資格確認書（再）交付申請書
5 健康保険　被保険者氏名変更（訂正）届
6 健康保険　住所変更届
7 被扶養対象者状況調査書（現況届）
※添付書類一覧表あり		 （記入例）
（添付書類一覧表）
（対象者別一覧表）
8 【資格取得時・再雇用時】
健康保険　被扶養者（異動）届【取】		 （資格取得時）
     （再雇用時）
【被扶養者追加用（任継含む）】
健康保険　被扶養者（異動）届【増】		 （増加するとき）
【被扶養者削除用（任継含む）】
健康保険　被扶養者（異動）届【減】		 （削除するとき）
【退職後、任意継続加入者用】
健康保険　被扶養者（異動）届【任】		 （任継取得時）
9 健康保険　任意継続被保険者資格取得申請書 （申請にあたって）
（記入例）
10 健康保険　任意継続被保険者　資格喪失申請書（再就職届）／申出書 （再就職（健保加入）時）
（本人申し出による喪失時）
11 介護保険　適用除外該当・非該当届 （該当（出国時））
（非該当（帰国時））
12 マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書

病気・ケガに関する書式

No 書類名 手書き用 Excel等 入力用 記入例
13 健康保険　療養費支給申請書 （装具用）
（立替払い用）
14 療養費支給申請書（はり・きゅう用）
15 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）
16 健康保険　傷病手当金請求書
17 健康保険　移送費支給申請書

18

 健康保険　移送承認申請書・移送届
19 健康保険　海外療養費支給申請書
20 健康保険　限度額適用・標準負担額減額認定申請書
21 健康保険　限度額適用認定申請書
22 負傷原因届
23 第三者の行為による傷病届 － －
24 第三者の行為による傷病届_事故発生状況報告書 － －
25 第三者の行為による傷病届_同意書 － －
26 健康保険　埋葬料（費）支給請求書 （本人）
（家族）
27 高額医療費資金貸付申込書
28 高額医療費資金借用証書
29 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
30 健康保険　特定疾病療養受療証交付申請書

出産・育児に関する書式

No 書類名 手書き用 Excel入力用 記入例
31 健康保険　出産手当金支給請求書
32 健康保険　出産育児一時金支給請求書
33 健康保険　出産育児一時金支給申請書（事前申請用）
34 健康保険　出産育児一時金支給申請書（受取代理用）
35 出産育児一時金等内払金支払依頼書
36 出産費資金貸付申込書
37 出産費資金借用証書
38 健康保険　産前産後休業等取得者申出書
39 健康保険　産前産後休業等取得者変更（終了）届 （予定日後）
（予定日前）
40 健康保険　産前産後休業終了時報酬月額変更届 －
41 健康保険　育児休業等取得者申出書（新規・延長）
42 健康保険　育児休業等取得者終了届
43 健康保険　育児休業終了時報酬月額変更届 －

健診に関する書式

No 書類名 手書き用 Excel入力用 記入例
44 （被保険者 本人用）健診費用支給申請書
45 （被扶養者 家族用）健診費用支給申請書
46 （任意継続被保険者 本人用）健診費用支給申請書
47 （海外医療機関受診 赴任者用）健診費用支給申請書
48 標準的な質問票 －
49 オンライン資格確認等システムによる保険者からの特定健康診査情報の提供に関する不同意申請書 － －

脳検査に関する書式

No 書類名 手書き用 Excel入力用 記入例
50 （全加入者用）脳検査 健診費用補助金申請書

インフルエンザ予防接種補助・歯科検診補助に関する書式

No 書類名 手書き用 Excel入力用 記入例
51 （任意継続者・被扶養者）インフルエンザ予防接種補助申請書
52 （被保険者・任意継続者）歯科検診補助申請書