他人の行為により病気やけがをしたとき

管理No. 3-11

必ず届出を

第三者行為が原因で病気やけがをしたとき、健康保険で治療を受けることができますが、このような場合、健康保険組合は加害者が支払うべき医療費を一時的に立て替えるだけで、負担した医療費は後で加害者に請求します。
したがって、健康保険で治療を受ける場合は、委託先のガリバー・インターナショナル株式会社または当健康保険組合にご連絡のうえ、できるだけすみやかに「第三者の行為による傷病届」等の必要書類を提出してください。

業務委託のお知らせ

DM三井製糖グループ健康保険組合は、「負傷原因の照会」及び「第三者の行為による傷病届」の事務処理を、令和6年3月(1月診療分)より下記事業者に委託いたします。
該当される方については、事業主経由で回答をいただいておりましたが、下記事業者から「負傷原因の照会文書」等が送付されますので、回答書や届書など必要書類の提出にご協力をお願いいたします。
また今後、これらに関して文書や電話等で確認・連絡がされる場合がありますので、ご対応・ご協力をお願いいたします。
照会文書記入方法などご不明点がございましたら、下記委託先事業者へ直接ご確認いただきますようよろしくお願い申し上げます。
照会関係書類(見本)はこちらからご確認いただけます。

自動車事故にあったら

STEP 1	できるだけ冷静に ショックで冷静な判断を失うことがあります。できるだけ冷静に対処してください。
STEP 2	加害者を確認 ナンバー、運転免許証、車検証等を確認しましょう。
STEP 3	警察へ連絡 どんな小さな事故でも、必ず警察に連絡しましょう。
STEP 4	示談は慎重に 示談により、損害賠償請求権の一部を放棄した場合、その範囲で健康保険の給付を受けられなくなることがあります。後遺障害等で後から治療が必要になったとき、健康保険が使えないといった事態を避けるためにも、示談をする場合は事前に健康保険組合にご相談ください。

第三者行為となる場合

第三者行為の主な事例は自動車事故ですが、次のような場合も第三者行為となります。

• 学校やスーパー等の設備の欠陥でけがをしたとき
• 他人の飼い犬やペット等により、けがをしたとき
• 不当な暴力や傷害行為を受け、けがをしたとき
• 飲食店等で食中毒にあったとき

業務上の事故が原因のときは

業務上あるいは通勤途中に第三者行為が原因で病気やけがをしたときは、健康保険ではなく労災保険が適用となりますので、事業所担当者にお問い合わせください。

• ※業務上の負傷等でも労災保険の給付対象とならない場合は、法人（5人未満の法人除く）の役員としての業務を除き、健康保険の給付対象となります。